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临床微生物学标本采取和处理的规范化要求

来源:检验医学专题网聽聽聽 聽聽聽 加入日期:2007-12-10

 

正确的采取、处理与运送细菌培养的标本是临床细菌检验成功的关键。标本采取与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重要的临床感染信息的基础;而标本采取与处理不符合要求,则细菌培养的结果毫无意义。如标本采取或处理失当,造成污染,甚至使检验结果给临床以误导,延误对患者的正确治疗造成严重后果。因此,著名的临床微生物检验专著Manual of Clinical Microbiology的主编Patrick R Murray在书中提出“正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验技师都必须通晓其要领。”

如今,全面的检验保证系统更加重视分析前与分析后的因素对检验质量的影响,微生物检验分析前质量控制的重要内容之一,即是对标本采取与处理的质量保证。

为推行检验方法的标准化,我国借鉴国外部分经验已成立中国临床实验室标准化委员会(CCCLS),临床实验室的认证工作开始准备。微生物检验的标准化首先应从标本采取与处理的规范化开始。

一、血液细菌培养标本的采集和处理

临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者,需做血液细菌培养以明确病原。及时、准确地从患者血液中分离出病原菌,才能正确实施有效的抗菌治疗,从而有助于治愈率的提高和医疗费用的降低。

1、采血时机:在患者发热期间越早越好,最好在抗菌治疗前,以正在发冷发热前半个小时为宜。

2、采血次数及间隔:在急性发热性疾病如脑膜炎、细菌性肺炎,需马上做抗菌治疗:或急性骨髓炎、化脓性关节炎等要紧急手术的患者,应立即从两臂分别取2份标本。对感染性心内膜炎患者,在24h内取血3次,每次间隔不少于30min;必要时次日再做血培养两次。对发热原因不明者两次抽血间隔60min;必要时于24~48h后再抽血2次。因为1次血培养不足以说明问题,且会遗漏阳性结果。国外有人统计1次血培养可检出菌血症的80%2次检出90%3次检出99%。国内统计17家医院1次血培养阳性率10.8%18家医院2次以上血培养阳性率14.8%

3、采血部位:多次采血应在不同部位的血管穿刺以排除皮肤菌群污染的可能。要避免从血管插管内取血,因插管常被污染其结果不能反映真实情况。在不同部位取血,2次分离出同样菌种才能确定病原菌的有力证据。

4、采血量:成人菌血症或败血症的血液中含菌量较少,平均1~3ml血液中仅有1个细菌。所以采血量一定要足够。成人一般为10ml,新生儿与婴幼儿为1~2ml。有人引述多篇文章指出:对成人每增加1ml血量平均能提高阳性率3.2%

5、培养基选择:培养基的质量对血液细菌培养阳性率的高低有非常重要的作用。市售培养基良莠不齐,选购时要慎之又慎注意质量,以知名大厂家生产为益。国内报告应用不同培养基的两组血培养结果,1组阳性率为9.7%,另1组为16.1%,可见培养基影响之大。抗凝剂现多用聚茴香脑磺酸钠(sodium polyanethol sulfonate SPS)浓度为0.025%~0.05%。因兼有抗凝、抗补体、抗吞噬几拮抗某些抗生素的作用,故较其他抗凝剂为优。

6、培养条件:尽管病原菌仍以需氧菌和兼性厌氧菌为主,但亦有少部分为真菌、厌氧菌或L型菌感染。特别是真菌感染有增加趋势可占病原菌10%以上。所以必要时应选取响应培养基在不同环境下培养。

7、盲传的必要:肉眼和仪器都不能确保在瓶外观察到所有的阳性菌生长,国内外的经验都证明这一点。因此在培养终结时盲目传代1次,以防漏检。

8、无菌操作:无论采取何种方法,在血液培养的全过程,从皮肤消毒、标本采取、运行、分离移种等,皆应十分注意无菌操作。用头皮针为新生儿和婴幼儿取血时,应换针头再将血注入培养瓶中。

二、下呼吸道分泌物(痰培养)的标本采取与质量要求

下呼吸道分泌物(痰)的细菌学检查对病原学诊断起着重要作用,但目前亦存在着严重的问题——标本的质量问题,因此,往往造成作出的病原菌诊断和实际引起感染的病原菌脱节,以致造成抗菌药物的应用不合理甚至耐药菌的出现和流行。痰标本的细菌学检查应注意如下几个问题。

1、标本的采取:自然咳痰:要求患者清晨留取,留取标本前应用水漱口3次,之后用力咳出。咳痰较困难者可用雾化蒸气吸入以利痰液咳出。幼儿可用手指轻扣胸骨柄上方以诱发咳痰。

2、气管穿刺法:仅用于昏迷患者,由临床医师进行。

3、纤维支气管镜抽吸:通常用于在患者行纤维支气管镜检查时顺便抽取。

4、胃液抽取法:多用于可疑患有肺结核的患者在有可能将痰液咽下的情况时采用。

5、标本的运送:标本采集后应立即送检,应争取在20min内送达检验科微生物室。

6、标本的贮存:微生物实验室收到标本后,应立即进行标本的质量检查及培养接种,如不能立即进行检查则应暂时放于普通冰箱(4℃),冰箱中存放的标本应在24小时内进行检查。

7、标本的质量检查:(1)制成涂片行革兰染色;(2)于显微镜低倍镜下检查(10x10),观察WBC及扁平上皮细胞存在情况,表1作为参考:表1聽 痰标本显微镜检查的分类

聽聽聽 分类聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽 聽细胞数/低倍镜视野

聽聽聽聽聽聽聽聽()聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽白细胞聽聽聽聽聽聽聽聽聽 聽扁平上皮细胞

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*分类中1~3类不做培养,要求重新留取标本:45类为合格标本:6类为气管穿刺液,如未见到白细胞,而扁平上皮细胞>10/低倍镜视野,亦应重新留取标本。

8、特殊要求则作特殊处理,如做抗酸染色查找抗酸菌等。

9、分离培养:痰标本最好接种3种培养基,即血琼脂培养基、巧克力琼脂培养基、麦康凯琼脂培养基(中国蓝培养基)。

10、显微镜检查的初步报告:在用显微镜检查标本质量的同时,对合格的标本(可进行分离培养的标本),往往可以作出初步的病原学参考诊断,如革兰阳性菌、革兰阴性菌、球菌或杆菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌等。

三、尿液细菌培养标本的采集和保存

尿液的细菌培养检查对于膀胱和肾脏感染的及早发现和病原学诊断很有价值。对于尿道、前列腺以及内、外生殖器炎症的诊断也有一定价值。

1、标本收集:需在应用抗菌药物之前或停用抗菌药5d之后留取尿液标本:尿液 在膀胱内应停留6~8h以上,使细菌有足够的时间繁殖。

1)清洁排尿法:女患者以手指将阴唇分开,用肥皂水或碘伏清洗外阴,然后以清水冲洗尿道口周围,擦干并排出前段尿液后,用无菌容器接取中段尿;男患者应翻转包皮冲洗,用2%红汞或11000新洁尔灭消毒尿道口;婴儿消毒其阴部后,将无菌小瓶直接对准尿道口以橡皮膏贴于皮肤上,待排尿后立即送检。

2)膀胱穿刺法:为避免尿道正常菌群的污染,收集尿液最好的方法是膀胱穿刺。尤其做厌氧菌检查时必须采用膀胱穿刺法。穿刺时膀胱应充盈,皮肤严格消毒后用装有1920号针头的注射器在耻骨联合距脐1/3处穿刺。膀胱穿刺的适应症有:[1]有尿道感染的临床症状,但中段尿培养细菌数很低,而又难以确定感染源者。[2]婴幼儿、新生儿不能用导管者。[3]怀疑有厌氧菌感染时。

3)肾盂尿采集法:若取左右两侧肾盂尿,应请泌尿科医生采取,左右侧的标本要标记明确,以免出现错误。

4)用封闭式引流装置的留置导尿患者留取尿液标本培养时,用适当的消毒剂严格消毒引流管和导尿管连接处的管壁,用装有21号针头的注射器穿刺导尿管壁吸取尿液。不可打开导尿管和引流管连接处收集标本,培养用的尿液标本也不能从引流袋中留取。

5)膀胱镜检查、输尿管插管或逆行肾盂造影时,收集的尿液可用来做细菌培养。

6)做病毒学检测时用容器收集清洁的标本即可,不需特殊方法收集。标本中加入抗生素可抑制细菌的过度生长,且标本需冷藏。

检测衣原体时,尿液标本不能代替尿(阴)道分泌物。

巨细胞病毒(MC)的检测,需多次检测标本,因其释放常是周期性的。

结核分枝杆菌的检查,应留取24h尿,无症状的血尿可能是肾结核病,应用清洁排泄法收集连续3份晨尿标本。

淋病奈瑟氏菌培养留取清晨第一次尿,盛于无菌容器内立即送检。

尿道结石标本可作其内部及表面培养,内部培养出的细菌与表面存在者可能不同。

2、标本的运送和保存:用无菌带螺帽的容器盛标本,标本应在1h内送检。超过2h者应重送,否则易致假阳性结果。

标本送达实验室后,若不能立即接种,可将标本置于冰箱(4~8℃)保存,但不得超过6h

四、粪便标本微生物学检查的质量要求

关于腹泻患者粪便中肠道病原微生物的检测,根据世界卫生组织(WHO)腹泻病纲要和我国卫生部临床检验中心有关操作规程要求,粪便标本应取材得当,并严格按细菌分离培养操作规程进行各种病原微生物的鉴定。

1、标本采集:粪便标本应在发病早期并且尽量在用抗生素治疗前采集,直接用棉拭子,也可用直肠拭子,取双份粪便标本,1份置Cary-Bliar运送培养基中,另1份置灭菌小瓶中送检。

2、显微镜检查:粪便直接涂片革兰染色,可作为艰难梭菌、弧菌、弯曲菌、葡萄球菌、白色念珠菌等初步筛查,盐水滴片用作肠道寄生虫检查。

3、标本保存和运送:标本置Cary-Bliar运送培养基中,记录姓名、日期、标本号、放置冰壶中及时送检,一般可保存24h

4、接种:收到标本应立即接种选择性培养基。

5、轮状病毒检测:可直接用ELISA法检测粪便标本中轮状病毒(RV)抗原,或从粪便中提取RV-RNA做聚丙烯酰胺凝胶电泳(PAGE),根据轮状病毒特有RNA基因片段大小及其排列特点,判断结果。

五、生殖道标本的采集

1、男性标本:(1)如疑为急性淋病耐瑟菌或其他化脓性细菌感染应在清洗龟头部后,以碘伏或其他非粘膜刺激性消毒剂消毒后,挤出分泌物立即以无菌棉拭子采取,立即送检,或以专用的细拭子插入尿道口1~2cm,旋转采取。(2)如疑为前列腺炎、精囊炎的慢性淋病耐瑟菌感染应由医师按摩前列腺,以无菌手续自尿道口采取前列腺液送检。

2、女性标本:(1)成年妇女自宫颈采取标本,应在扩阴器的支持下,选取有炎症或分泌物部位,先以无菌棉拭子拭去表浅层分泌物,再用另一拭子取分泌物送检。如做厌氧或真菌培养应另外采取标本。(2)如未成年幼女疑患性病传播疾病时,不应使用扩阴器,以一无菌拭子在阴道口处采取分泌物送检。

六、胸腹水、脑脊液标本的采集

1、均由医师以无菌手续穿刺取得,必须应用带盖的无菌容器,立即送检。

2、此类标本在接种前应离心1500r/min15min或做增菌培养。

3、应接种血琼脂及巧克力琼脂温育于CO2环境中,结核分枝杆菌的培养应接种专用培养基。

 

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