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临床科与检验科在保证病人检验结果准确性中的互动作用

王惠萱

来源:检验医学专题网聽聽聽 摘自现代检验医学杂志聽聽聽 加入日期:2008-10-10

 

临床科和检验科以不同的工作方式履行着为病人服务的共同目的。检验科通过检测病人各种各样的标本提供生理生化指标结果为临床诊断和治疗服务临床科根据病人症状体征结合检验报告为病人明确诊断并进行治疗。各种各样的标本需要病人、护士、医生和检验人员互相协作采集,采集是否规范直接影响标本质量,标本质量又直接影响检验结果的准确性,准确性与诊断治疗的正确性密切相关因此,临床科和检验科要加强互动作用,形成共同认识,遵守共同的技术操作规范,才能真正实现从病人标本采集、送检、检测、报告结果到供临床应用全过程的质量保证。

1.质量保证(QA) 的定义 为了提供足够的信任表明实体能够满足质量要求,而在质量体系中实施并根据需要进行证实的全部有计划有系统的活动。

2.质量保证的目的及内容 用有效的QA 措施和程序来监测和评价检测全过程的质量,达到识别并纠正工作中的问题,保证检测结果准确、及时并让临床放心使用的目的。检测全过程包括检测前、检测中、检测后三大过程。检测前过程的具体内容主要有:医生提出检验申请,病人准备并留取标本,护士准备并采集标本,卫生员收集并运送标本,检验科验收并预处理标本。因此检测前过程是临床与检验结合最紧密、最需要相互沟通的地方,也是能否得到正确检验结果的第一环节。

本文主要讨论检测前阶段质量保证。检测前阶段指从临床医生选择检验项目提出检测申请直到将检测标本送进实验室这一阶段。分析前的质量保证内容分以下几个方面。

21.临床医师选择检验项目提出检验申请

211 选择检验项目前了解各项检查的临床价值,选择对疾病诊断灵敏度高和特异性强的项目进行检查。

212 检验内容日益丰富,项目繁多,单项目能明确诊断的选单项,如疟原虫检查,大便寄生虫检查等单项不足以说明问题的选项有组合,便于协同检验,优化结果,从多方面提供病理强化参数来辅助明确诊断。

213 选项时应认真、详尽地询问病史和体格检查,在得到初步诊断的基础上,从实际需要出发选择项目,即有的放矢,又要避免浪费。如都是发热,但血象不高,嗜酸细胞为0,可选做肥达氏反应,血象很高一般怀疑为其它感染,不选肥达氏反应。

214 合理正确的分析检验结果:有的检验结果可明确诊断,如白血病依靠BM 形态学检查,对白血病诊断有重要意义有的可辅助诊断,如肝病、肾病的肝、肾功能检查,只能提供检查参数的变化,供临床结合体征、症状进行判断。

215 注意有效性:人群筛查如体检时选项应考虑敏感度高的检查项目以防假阴性,筛出可疑者要选特异性高的项目以防假阳性,确诊疾病时也要选择特异性高的项目以能尽快明确诊断,例如呼吸道感染并发热,WBC 计数和分类可判断有无细菌感染属灵敏度高的指标,但要确诊是什么细菌感染需申请细菌培养鉴定这种特异度高的指标;warfarin(华发宁) 抗凝治疗时应用凝血酶原时间(PT) 作为监测项目;而用肝素作抗凝治疗时,则选用APTT较为理想。

216 注意时效性:一般检查项目24h 内发报告,急诊检验2h 之内发报告,特殊检查需要一定时间才能发报告,如多数细菌培养需3 d ,血培养需7 d发报告。这是检验标本的一个基本规定,医生应该有所了解并告诉病人,便于病人就诊。

217 注意经济性:首先使用能尽早确诊和提供有效信息的少收费项目,再考虑尽量减轻病人“经济负担”的检验项目。

“经济性”从成本/ 效益和成本/ 效果上来分析,不能简单从某项目收费上考虑,如某项检测,收费既使略高,但能迅速确诊,可以减少反复检查的医疗费用,实际是比较经济的。

218 序贯式选项和平行式选项:序贯式选项比较慢但经济,如临床怀疑患者疾病有几种可能时先选敏感度高的项目检验,结果出来后酌情选另外的项目进一步检查;平行式选项可以缩短确诊时间(几种检查同时进行为平行试验) ,各医院常用的血常规、尿常规、便常规、生化和免疫微生物检查等都是传统的平行选项内容。随着科学技术的发展有许多新的平行式项目组合产生,便于快速排除疾病或确诊疾病,例如:

两种或多种肿瘤标志物的联用可提高发现某些肿瘤的阳性率;

肝功能检查、胆红质、肝酶等的联用,可较快了解器官功能情况

乙肝两对半及各种血清标志物联用,可从不同角度了解某一疾病病情信息;

冠脉综合征(ACS)时,心酶和肌钙蛋白由于敏感度特异度不同,以及出现及延续时间的不同,二者联用有利于鉴别诊断;

尿十项联用可了解肾疾患、尿路感染、肝胆疾病、糖尿病等等,为初诊时了解患者多方面信息有较大的帮助;

微生物药敏试验联用,可为临床医师合理用药提供选择。

22 病人准备并留取标本

221 病人自身状态:原则上病人应该保持平静和休息状态下采集标本,特别是抽血标本,因为激动、兴奋、恐惧可使白细胞、血红蛋白等升高。运动时由于能量消耗、体液丢失、呼吸剧烈,可使谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶一时性升高,血清钾、钠、钙离子、白蛋白、血糖等变化不定乘公共汽车到医院看病由于劳累,受冷、热空气刺激,常使白细胞升高,影响医生判断。

222 病人饮食:通常一顿标准餐后,可使TG增高50 % ,血糖增高15 %;如果高糖饮食,则血糖明显增高高蛋白或高核酸食物则血尿素氮、尿酸增高高脂肪饮食TG大幅度增高喝饮料和咖啡可使淀粉酶、ASTACTACP 等增高,因此,血标本检测最好是空腹采血。但急诊例外,特殊试验例外,不受饮食影响的项目例外(如血沉) 。空腹以12 h为宜,过长则血糖、蛋白质降低,胆红素增高过短则许多结果都受食物影响。

223 病人用药:所有药物对检测结果都有或大或小的影响,影响途径如下:

2231 药理作用的影响:如甲状腺素类制剂可治疗甲减,同时可促进糖吸收和糖原的分解及糖异生作用使血糖增高,还可使胆固醇降解为胆酸,由粪便排除造成胆固醇降低。

2232 药物毒副作用的影响: 有的药物对肝、肾、造血功能有影响,引起相关指标的变化。

2233 对测定方法的影响:物理性影响,如有的药物有颜色可增加标本检测比色液颜色深度致使结果偏高化学性影响,有的药物参与化学反应,如维生素C 具有还原性,对氧化还原法的测定项目带来影响,临床常见的服用维生素C 造成尿糖试验假阴性属于此类。因此作各种化验检查时最好停药,如不能停药,则解释化验结果时要考虑药物存在的影响。

另外,事物都是一分为二的,有时某种药物造成检测结果变动,正是临床需要的信息,可观察疗效,如:降脂药物治疗后血脂参数的变化降糖药物剂量的调整,要看血糖浓度的变化放疗、化疗要经常查WBCPC、肝、肾功能等。

2234 病人准备的控制要点:

作好解释,消除紧张和恐惧;

避免饮食、药物影响;

由病人自己采集的标本要告知留取方法,说明注意事项,保证高质量标本能得到,如尿、痰、大便常规检查及检查项目需留取12 h24 h 尿等。

23 护士准备并采集标本

231 采样时间的控制

2311 最具代表性的时间,原则上是晨起空腹时采集标本,原因如下:

①可减少昼夜节律对检测结果带来的影响;

②病人处于平静状态,生理生化指标波动不大;

③易于与正常参考值作比较;

④便于组织日常工作。

2312 检出阳性率最高的时间:

细菌培养尽可能在使用抗菌素以前采集标本;

尿常规尽量留晨尿;

早孕试验应在怀孕后35 d 送检等。

2313 对诊断最有价值的时间:

急性心肌梗死测定肌钙蛋白于发病46 h 采样较好;

病毒性感染抗体检查于急性期和恢复期采双份血清意义较大;

药物监测根据药物峰值效应,在药物分布期结束后监测,通常于输液结束后24 h 进行检测,地高辛、毛地黄毒甙在输液后68 h 进行检测。

2314 采集有代表性的标本:

①大便的脓、血部;

②骨髓、脑脊液防止血液流入;

③痰标本应防唾液的混入;

④血气要采集动脉血,其它检测最好用静脉血等。

2315 采取合乎要求的标本:

①抗凝剂的正确应用,并注意抗凝剂与标本的比例;

②防溶血、防污染[容器污染,化学物质污染,非病原菌污染,空气污染(血气) 等,防乳糜脂血]

③真空采血管的正确使用,注意内含抗凝剂种类及用途;

④防过失性采样,如在输液同肢体抽血做生化和其它检查,达不到空腹时间采血等。

2316 标本的唯一标识:

①不同的检测项目应有不同的标志(真空采血管不同的颜色大体可满足这一点)

②防止张冠李戴,贴错标签或把张三的血放到李四的试管里;

③标本容器上应该注明:科室、床号、姓名、病历号、送检标本类别、检查项目、采集标本时间7 大信息,至少前三项不能少。

24 卫生员收集并运送标本

241 标本采集后卫生员应立即送检,如不能立即送的,要注意防止蚊虫叮食、灰尘落入、水落入标本,最好放冰箱保存,血清标本冰冻保存的,要防止反复融冻。

242 标本采集后切忌室温放置过久,放置过久会造成某些血液成分的变化,如血糖和酶降低,还会促使溶血水分蒸发致使血液浓缩,检测结果失去原貌。

243 细菌培养的标本必须立即送检,否则易引起病原菌死亡,污染菌和正常细菌大量繁殖造成虚假结果。

244 标本运送途中必须加强防护确保不污染环境和保护人员安全。

245 在将标本送至检验科之前,护士和卫生员应该核对标本与申请单要求是否一致。

246 清晨空腹采集的标本应于早上8 点以前送到检验科,以便及时进行检验。

25 检验科验收并预处理标本

251 关于标本采集相关规定主要内容包括:

①什么检验项目应采集什么样的标本;

②采集最佳时间提示,是空腹,随意还是专门时间;

③标本采集多少,是否使用抗凝剂及抗凝剂用量和浓度;

④输送时间及保存方法;

⑤落实责任制,不同的标本由不同人员采集(护师、检验师、医师)

252 关于标本验收相关规定主要内容包括:

①验收标本时查对申请单所填写项目与标本标签是否一致;

②检查标本外观质量注意看标本有无溶血、乳糜状、抗凝血有无凝块、容器有无破裂等;

③核实标本采集与送检时间之间的时间间隔,了解采集后的保存方法;

④不合格标本有拒收权,但要说明原因;

⑤全院应使用统一的标本采集容器、用具和抗凝剂、防腐剂等,尽可能避免干扰因素。

标本影响要素的非可控性,质量缺陷的隐蔽性,责任的难确定性是分析前质量保证中常遇到的三个问题,即使采取了前面所说的所有措施仍可能出现检测误差,为此检验科应该注意如下问题:

①发现检验结果异常或误差时,解释和查对要耐心细致。

②尽管验收核对严格,但质量缺陷隐蔽到分析后或经复查对比原来标本时才发现,如标本张冠李戴一时难以发现,要经过血型鉴定或询问病人才能得到证实,因此,检验科用专业知识和事实与临床对话非常重要。

③标本是临床科采集,送检是临时工或卫生员,验收是检验员,任一环节疏忽都会影响检验结果,追查原因和责任时往往存在困难,且易影响团结,引发纠纷,而结果被影响通常由检验科发现或医师发现,因此要求检验人员和临床医生护士不互相埋怨,而应积极主动,做好补救工作。

26 对检验科的整体要求

261 有足够数量具有上岗资格的工作人员。

262 仪器处于正常工作状态,维护良好。

263 有检测项目和仪器的标准操作程序(SOP)文件。

264 有合格高质量试剂,有各种必要的耗材。

265 实验室环境条件控制在要求范围之内。(试验温度、湿度、采光、磁场干扰等)

266 检验人员有一定临床知识和临床经验。

267 和临床医师有良好关系,能定期参加临床查房,并参加一些疑难病人及危重病人的会诊。能主动下病房查阅病历,了解医生应用检验项目情况,了解检验结果与病情吻合情况。

268 用循证医学的知识来证明和掌握各检验项目的应用价值和应用范围,向全院医护人员介绍有关检测项目的临床意义。

269 向全院医护人员讲解标本采集的重要性及要求,了解这方面的知识。派专人定期下病房了解和检查标本采集和留取情况,发现问题及时纠正。

2610 介绍推荐检验项目:在临床医师还不善于应用检验项目或有新项目出现时,检验科应给予介绍推荐,例如骨源性碱性磷酸酶比通常的碱性磷酸酶检测对缺钙、补钙的指导意义更特异。

2611 建议和提醒:有时临床医师忽略了作某项检验,检验人员有责任给予提醒,如长期使用抗生素患者,医生忘了做真菌检查溶血性疾病未做不完全抗体或G-6-P-D 等,都应建议医生申请检查。

2612 发现及补充:在检验标本过程中根据标本的颜色性状发现医师忽略的检查,如病人无黄染但血清黄色过深,应主动补做胆红素检查大便黑色医生忽略了隐血,应主动补做隐血试验等。

2613 接受咨询:当临床科不了解检验科有多少项目时,病人不明白检验结果临床意义时,护士不清楚标本采集相关要求时,检验科人员应给予比较圆满的回答,例如检验项目名称、代号、临床意义、怎样留标本,注意事项和收费标准等。

27 分析前阶段质量保证需要全院各科室部门共同参与配合 分析前质量保证不仅是一个技术问题,更多的是管理问题,因此,医院各科室和质量管理部门、医务部门应参与管理。

271 医院各科和各职能部门的责任和义务:

医院各科室和人员对这项工作理解、重视,应该具有责任感;

医院职能部门如医务部、护理部、质管科对此加以重视,参与管理并协调各科关系;

要制定每一环节的质量保证措施,有相应的检查、评比、考核制度及办法;

宣传指导,提高全院整体素质;

坚持原则,坚持标准,严格把关;

及时反馈送检标本发生缺陷的情况给各科室,以便改进;

送检标本的缺陷主要由检验科发现,因此在制定质量要求及检查、考核办法时,检验人员最有发言权。应互通信息,实事求是。

28 分析前检验标本质量保证的评估 评估方法为计算标本不合格率或缺陷率,公式如下:

不合格率或缺陷率=不合格或缺陷标本数/送检标本数×100 %

依据公式可计算出某日、某周、某月、某年的标本不合格率或缺陷率。标准:一般应控制标本不合格率或缺陷率在1 %以下。

临床科与检验科在保证病人检验结果准确性中的相互配合、支持、学习和理解等作用构成了一个互动框架,在这个框架下按照标准规程、标准要求、标准程序进行工作,受益最大的无疑是病人,病人受益是我们医务工作者提供医疗服务的最终目的,希望临床科与检验科的互动作用越多越好,越成熟越好。

省略了原文中的图(照)片及表格,如对本文感兴趣,请参阅现代检验医学杂志2005 年第20 卷第2

 

* * * 相聽 关聽 文聽 章 * * *

聽聽 · 从现状看检验与临床的沟通在检验医学教学中的必要性

· 加强检验与临床结合,培养高素质检验医师

聽聽 · 应进一步加强血脂检验与临床的联系

· 检验科与临床沟通以提高分析前阶段的质量

聽聽 · 提高检验人员临床诊断素质以促进临床诊疗水平的发展

· 加强检验科与临床沟通,促进医学检验质量的提高

聽聽 · 加强检验与临床的沟通

· 检验科与临床沟通以保证检验质量提高

 

 

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